女，姓張，28歲，公司員工。
張女士從小就偏食，不喜歡蔬菜。
這個(gè)夏天很熱，張女士離預(yù)產(chǎn)期還有一周，特別想吃冰淇淋。
所以忍不住甜食的誘惑，肆意吃幾個(gè)冰淇淋，同時(shí)喝一些冷的東西。
第二天，她便出現(xiàn)腹瀉，水樣便。
雖然很不舒服，但考慮到她還有幾天要生孩子，她害怕給孩子帶來(lái)任何影響，她不敢吃任何特殊的藥物，所以她只是吃了幾袋蒙脫石散。然后是聽從醫(yī)生的建議，補(bǔ)充更多的糖和鹽水。
幾天后，嬰兒順利健康地出生了。在接下來(lái)的一個(gè)月里，她仍然腹瀉，但她認(rèn)為在分娩期間加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和服用一些藥物應(yīng)該沒(méi)有嚴(yán)重的問(wèn)題。
然而，情況卻事與愿違。
坐月子后，她還是間歇性腹瀉，水樣腹瀉，一天5-6次，吃了生冷油膩的食物后更明顯。
尤其是飯后2-3小時(shí)左右腹瀉更明顯，絕大多數(shù)都是黃色水樣便。
有時(shí)，張女士仔細(xì)觀察了她的大便，發(fā)現(xiàn)大便中的大部分是未消化的食物殘?jiān)陀偷巍?/p>
真的沒(méi)辦法。她平時(shí)只能盡量吃粥、米飯等食物，因?yàn)槌赃@些食物可以稍微緩解腹瀉，每天腹瀉2-3次。
慢慢地，張女士自己也發(fā)現(xiàn)了一個(gè)特點(diǎn)：只要她不吃東西，腹瀉就會(huì)明顯減輕她擔(dān)心的是她的體重一直在下降。
在此期間，她還去了很多醫(yī)院，做了胃鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查，但最終沒(méi)有確切的診斷。她每次都開益生菌、黃連素、補(bǔ)脾益腸丸等中西藥，但效果很一般。
就這樣，兩年過(guò)去了，期間她絕望了。
總是這樣也不好啊，看著曾經(jīng)年輕漂亮的妻子現(xiàn)在變瘦，憔悴，體重逐漸減輕，張女士的丈夫每天心如刀絞。
于是，這對(duì)夫婦終于來(lái)到了當(dāng)?shù)氐氖嗅t(yī)院。
當(dāng)時(shí)，一位消化內(nèi)科高級(jí)教授正好值班。
在仔細(xì)詢問(wèn)病史后，教授總結(jié)了張女士的以下特點(diǎn)：
1、慢性腹瀉，整個(gè)病程約2年。腹瀉的性質(zhì)是水樣腹瀉，次數(shù)多，量大，幾乎每次大便都含有未消化的食物殘?jiān)陀偷巍?/p>
2、進(jìn)食生冷油膩食物后病情明顯加重，禁食后腹瀉明顯減輕。
3、病人伴有明顯的消瘦、水腫，但無(wú)明顯的發(fā)熱、腹痛、內(nèi)急后無(wú)重感、無(wú)粘液、膿血便。
在總結(jié)了病例的特點(diǎn)后，教授對(duì)旁邊的學(xué)生說(shuō)：
(看完這里可以拓寬你的知識(shí)邊界！)
我認(rèn)為這個(gè)病人是滲透性腹瀉，主要原因如下：
1、本病例為稀水樣便，無(wú)粘液膿血，不支持滲出性腹瀉。
2、禁食后腹瀉可明顯減輕，不支持分泌性腹瀉。
3、患者無(wú)甲亢、糖尿病、服用特殊藥物的病史，因此無(wú)動(dòng)力異常腹瀉的明確證據(jù)。
滲透性腹瀉最大的特點(diǎn)是什么？學(xué)生們問(wèn)
主要有兩個(gè)特點(diǎn)，主任說(shuō):
1)禁食后腹瀉停止或明顯減輕。
2)糞便滲透壓差增大。
主任接著說(shuō)：
張女士的大便中有未消化的食物。吃了油膩的飲食后，腹瀉明顯加重，體重明顯減輕。因此，及時(shí)跟蹤她的血液分析、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)應(yīng)該不高。
綜上所述，她所有的癥狀都是由消化不良引起的。
消化不良的診斷沒(méi)有問(wèn)題，但消化不良的原因是什么？
教授給張女士開了一些藥，建議她回家服用，先觀察效果，但聽到再吃藥，她很害怕。
她堅(jiān)決不同意，堅(jiān)決住院找原因。
她說(shuō)：如果我找不到原因，我就不會(huì)出院。
教授看著張女士多年來(lái)一直無(wú)法治愈，同情她，同意安排她住院，但也提前給她注射了預(yù)防措施：
“治療和檢查疾病不是買東西。如果你付錢，我會(huì)給你任何東西。有些疾病非常復(fù)雜，我們會(huì)全心全意地為你找到原因，但沒(méi)有人能保證它能治愈你?！?/p>
盡管主任這么說(shuō)，但最終還是同意了張女士住院的請(qǐng)求。
住院后，主管醫(yī)生逐漸開始搜索張女士的地毯病因。
首先引起醫(yī)生注意的是張女士的大便:
糞便中的紅細(xì)胞（+）。
醫(yī)生認(rèn)為胃腸道腫瘤不能排除，盡管張女士做了內(nèi)鏡檢查，但畢竟是兩年前。很難說(shuō)腫瘤沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)或錯(cuò)過(guò)了診所？經(jīng)張女士同意后，進(jìn)行了徹底的審查。
檢查完成后很快，結(jié)果顯示：
胃鏡顯示：十二指腸球變形，粘膜腫脹，HP(幽門螺桿菌)+++，病理顯示:小腸粘膜慢性炎癥。
小腸造影顯示：無(wú)明顯異常。
結(jié)腸鏡檢查顯示：直腸帶蒂息肉，表面充血、糜爛（直徑約3cm），術(shù)后病理：管狀腺瘤。
大便潛血的原因與直腸息肉有關(guān)，但腹瀉的原因不大，醫(yī)生分析。
其次，排除腹腔占位。
醫(yī)生首先考慮的是胃泌素瘤和腹腔占位，因?yàn)樗鼈兪歉篂a的常見病因。
因此，醫(yī)生為張女士安排了胃泌素檢測(cè)、腹部CT檢測(cè)和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。
胃泌素檢測(cè)正常，腹部CT顯示正常，腫瘤標(biāo)志物正常。
還消除了腫瘤因素引起的腹瀉。
還有什么原因？只能歸結(jié)為功能性腸病嗎？醫(yī)生也被困住了！
排除了各種因素，最后主管醫(yī)生再次將注意力集中在張女士的血液分析上：
血紅蛋白分析顯示：血紅蛋白100g/L,紅細(xì)胞體積122fl。
巨幼細(xì)胞性貧血明顯是維生素B12缺乏引起的腹瀉嗎？醫(yī)生心里似乎有一絲想法。
第二天結(jié)果回:血清葉酸顯示:1.5ng/L(正常大于3.0ng/L），維生素B12100pg/ml(正常值大于150pg//L)。
明顯缺乏葉酸和維生素B12，排除其他因素，最有可能引起頑固性腹瀉。
是這么簡(jiǎn)單的原因讓張女士誤診了嗎？2年？主管醫(yī)生仔細(xì)詢問(wèn)了張女士的病史，確實(shí)她從小就患有偏食癥。
此時(shí)主管醫(yī)生也不敢輕易下結(jié)論，畢竟張女士這么多年來(lái)一直沒(méi)有明確診斷，萬(wàn)一再誤診那就麻煩了。
第二天，主管醫(yī)生把最近所有的檢查結(jié)果都給教授看，教授沉思了一會(huì)兒，說(shuō)：
根據(jù)最近的檢查，結(jié)合張女士的病史，很可能是維生素B12缺乏引起的頑固性腹瀉，這可能被忽視了這么多年。
先觀察靜脈補(bǔ)充維生素B12一段時(shí)間，也許過(guò)幾天真相就大白了。
果不其然！
經(jīng)過(guò)一周的維生素B12連續(xù)靜脈應(yīng)用和其他藥物治療，張女士的腹瀉逐漸緩解，張女士的食欲逐漸改善，體重顯著增加。
血紅蛋白分析復(fù)查明顯上升。
張女士以前幾乎不敢碰肉，現(xiàn)在慢慢敢吃，最重要的是腹瀉沒(méi)有明顯加重。
最后診斷：
維生素B12腹瀉引起的缺乏！
教授說(shuō)：
導(dǎo)致張女士長(zhǎng)期頑固腹瀉的維生素B12缺乏。如果她早點(diǎn)被重視和診斷，一瓶維生素可能不到30元就能治愈。
隨訪一個(gè)月后，張女士腹瀉基本恢復(fù)，身體狀況明顯改善。
雖然經(jīng)歷了幾次曲折，但最終的原因也得到了很好的治療，與那些重大疾病相比，這是最大的祝福！
1)維生素B12是核酸代謝中非常重要的輔酶。缺乏會(huì)明顯影響核酸代謝，進(jìn)而影響細(xì)胞更新。
2)維生素B12的缺乏不僅會(huì)影響骨髓的造血功能，還會(huì)影響體內(nèi)其他細(xì)胞更新快的組織，如鏡舌等。
3)胃腸道粘膜層上皮更新更快。維生素B12的缺乏會(huì)影響粘膜上皮的更新和修復(fù)，必然會(huì)影響粘膜上皮的功能，包括消化吸收，導(dǎo)致腹瀉、消瘦等吸收不良的臨床表現(xiàn)。
這個(gè)案例給了我們啟示:
1)雖然這種疾病的診斷最終非常簡(jiǎn)單，可能會(huì)讓每個(gè)人都有點(diǎn)失望，但從疾病到診斷是一個(gè)剝繭的過(guò)程，通常一種疾病的致病因素是一個(gè)非常簡(jiǎn)單的點(diǎn)。
但有時(shí)需要很長(zhǎng)時(shí)間甚至精力才能找到或排除這一點(diǎn)。
2）如果你的朋友或周圍的人長(zhǎng)期腹瀉，但找不到原因。同時(shí)，他有長(zhǎng)期偏食的習(xí)慣。排除其他器質(zhì)性疾病后，你不妨考慮一下這種疾病，這可能會(huì)讓你少走彎路。
備注:病例資料來(lái)源于醫(yī)院疑難病例的整理，文件僅提供思路和討論，不作為臨床診斷依據(jù)。
